As Leishmanioses são enfermidades "políticas e sociais". São indicativo de deficiência na saúde básica, no saneamento básico, na logística de diagnósticos, na educação e na própria ciência em geral. Muito se fala, mas pouco se verdadeiramente sabe sobre as Leishmanioses. Há muitos conflitos na literatura.
Cães tratados podem ser positivos no xenodiagnóstico, ainda que sejam negativos em sorologia, imunohistoquímica de pele, R-PCR de pele, histologia por HE,.... Eventualmente, pode haver recidiva dos sinais clínicos e da parasitemia. Mas, até o presente momento, não foi feito nenhum trabalho que avalie o impacto do tratamento de cães infectados sobre a Saúde Pública. Todos os argumentos são presuntivos. Não há provas de nada. Na dúvida, preferem matar cães do que fazer um estudo sério.
Conclusões a partir de estudos:
1 - Animais assintomáticos tem menor carga parasitária em medula óssea, linfonodos, pele e órgãos linfóides;
2 - Animais assintomáticos e oligossintomáticos tem um menor potencial de reservatório do que animais sintomáticos, quando submetidos ao RT-PCR de pele e ao xenodiagnóstico;
3 - Animais assintomáticos tem um aumento da quantidade de céulas CD4+ (Th) e CD8+ (Tc), atuantes no equilíbrio hospedeiro-parasita-vetor;
4 - Há diversos estudos que comprovam que o tratamento promove a restauração do perfil hematológico, hepático e renal, bem como prolongam a vida do animal. Isso ocorre em diversos protocolos disponíveis nas melhores bases de dados relacionadas à saúde;
5 - Animais tratados e com melhora clínica tem redução da carga parasitária na pele mensurada tanto por imunohistoquímica quanto por RT-PCR (gold standard);
6 - Há diversas publicações, inclusive independentes, que comprovam um aumento da resposta celular de animais vacinados com a Leishmune: DTH, Linfoproliferação in vitro e perfil de citocinas, incluindo redução de IL-10, aumento de IL-2 e de IFN-gamma.
7 - Dentre os medicamentos que poderiam ser usados contra a LVC, vários são atóxicos ou pouco tóxicos, como: alopurinol, miltefosine, itraconazol, cetoconazol, espiramicina e metronidazol. Os antimoniatos e a anfotericina são tóxicos sim e deveriam ser evitados, visto que há medicamentos com benefícios clínicos maiores;
8 - Embora os esforços do MS sejam grandes, a LVC continua em expansão em todo o Brasil porque: não há antígeno suficiente para atender a demanda dos inquéritos, há uma grande demora entre a colheita de sangue e a remoção de casos positivos; há grande taxa de reposição canina; grande quantidade de falso-negativo (soroconversão ou falta de sensibilidade do teste); subdiagnóstico de casos humanos; desinformação da comunidade.
9 - Atualmente, o Brasil é o único país contrário ao tratamento. Em partes, concordo com tal medida, porque há risco de mercantilização da atividade, desvio de material público (glucantime®), irresponsabilidade de proprietários e imperícia de clínicos veterinários. Contudo, fere o direito dos animais e da atividade do médico veterinário, subestima/omite o fracasso das ações sanitárias, nomeia os cães como principais vilões, quando na verdade são as maiores vítimas. Veja:
Entre 1999 e 2004 ocorreram:
- 20 óbitos humanos por LVA;
- 41.774 óbitos caninos no CCZ
Para se ter uma idéia, entre 2001 e 2005, foram notificados 196.239 casos de leishmaniose tegumentar americana e 15.340 casos de leishmaniose visceral em humanos no Brasil. O número de casos (não de óbitos) humanos de LVA durante esse período no Brasil INTEIRO é muito inferior do que o número de óbitos caninos em uma ÚNICA cidade. Cães são vítimas.
Sabe-se que os humanos tem uma resposta imune do tipo celular mais efetiva do que a dos cães contra a Leishmania (L.) chagasi, por isso, crianças abaixo de 5 anos, idosos acima de 65 anos e imunossuprimidos são pertecentes ao grupo de risco. Por outro lado, todos os cães são suscetíveis.
O vetor
O controle do vetor é muito difícil (as larvas crescem em matéria orgânica e são móveis, além disso, há diversas regiões sem saneamento básico); possível participação de outros vetores (como pulgas e carrapatos); possível envolvimento de outros reservatórios urbanos, principalmente os gambás e os felinos, animais pouco estudados (até 2004, foram realizados apenas 24 inquéritos epidemiológicos em felinos NO MUNDO); resistência dos proprietários em entregar seus animais ao CCZ; contínuo desmatamento (a LVA seguiu a rodovia Marechal Rondon em SP e o gasoduto vindo da Bolívia).
O tratamento
Ainda que a proibição do tratamento, cujos argumentos foram defendidos pela Dra. Reichmann e a eutanásia de cães soropositivos fossem medidas eficazes - o que não condiz com a realidade brasileira - até quando tais medidas seriam mantidas?
A LVA/LVC está longe de ser controlada no Brasil. A esperança é que desenvolvam uma vacina com alta eficácia (além de alta proteção) e de aplicação única. Infelizmente, as vacinas disponíveis aqui no Brasil requerem 3 doses e devem ser administradas em animais previamente testados. Isso dificultaria uma campanha pública em um país onde muitos proprietários de cães/gatos faltam na vacinação antirábica OBRIGATÓRIA.
A população também é responsável pela enfermidade.
Tratamento com vacinas e medicamentos
A miltefosina é um quimioterápico e a Leishmune funcionaria como um imunomodulador. São ações diferentes. O mais indicado é que a imunoterapia seja usada como um adjuvante, porque nem todos os animais respondem ao tratamento dessa forma, assim como há casos de falha vacinal. São princípios semelhantes determinados por uma resposta individual.
Por enquanto, a indicação é o uso da Leishmune.
Imunomodulador atua no sistema imune (resistência) do hospedeiro. Não age diretamente sobre o agente causador da doença, mas estimula o organismo a eliminar ou combater a infecção.
Alopurinol é bastante usado no tratamento de cães com leishmaniose. Ele ajuda a estabilizar o quadro. Preferencialmente, deve ser associado a algum produto que "mate" a Leishmania.
Diagnóstico
O RIFI é mais específico e menos sensível, enquanto o ELISA inidireto é mais sensível e menos específico. Em outras palavras, há mais falso-positivo no ELISA e mais falso-negativo na RIFI. A interpretação desses resultados depende dos sinais clínicos dos pacientes e da conduta do médico veterinário. Recomenda-se que a sorologia (RIFI/ELISA) seja repetida entre 30 e 60 dias após o primeiro exame "contraditório".
Se negativar com o tratamento, pode ser dada a vacina ?
Pode, mas "negativar" durante o tratamento é bem relativo. Não quer dizer, necessariamente, que o animal eliminou completamente o parasita. E neste caso a proteção vacinal pode ser bem reduzida.
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